[헬스파트너]실손보험, 본인부담상한제 환급도 빼간다? – 초과이익환수의 진실

초과이익환수제도

실손보험을 들었지만 병원비 환급까지 줄어든다?
최근 일부 보험사들이 ‘본인부담상한제 환급’을 이유로 실손보험금에서 금액을 차감하는 일이 벌어지고 있습니다.
과연 이것이 정당한 일일까요?

 

📌 목차

1, 본인부담상한제란?

2, 실손의료보험과의 관계

3, 초과이익환수금 공제의 논란

4, 유병자 할증제도와의 모순

5, 약관 변경 이후의 문제

6, 소비자가 알아야 할 권리

7, 마무리:

 

 

1. 본인부담상한제란?

본인부담상한제는 국민건강보험공단이 시행하는 제도로,
저소득층 의료비 부담이 큰 국민이 일정 한도 이상 의료비를 지출할 경우, 초과 금액을 국가가 환급해 주는 제도입니다.

국가는 이 제도를 통해 가계파탄을 예방하고, 의료 접근성을 보장하려고 합니다.
환급 기준은 연 소득 수준에 따라 100만 원~580만 원으로 차등 적용되며,
소득 하위 계층일수록 상한액이 낮아 더 많은 혜택을 받도록 설계되어 있습니다.

 

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2. 실손의료보험과의 관계

실손보험은 국민이 병원에서 쓴 급여 및 비급여 진료비 일부를 보장받는 민간보험입니다.
그런데 최근 문제는, 일부 보험사가 본인부담상한제로 환급받을 금액을 미리 예측하여 실손보험금에서 제외하려는 행태를 보인다는 것입니다. (방법은 전화로 의료보험료를 얼마 내는가를 확인합니다. 내가 내는 의료보험료를 보험사에 알려줄 의무는 없습니다.)

이러한 보험사의 논리는 “이중 보상 방지”라는 이유에서 출발했지만,
공단 환급은 확정된 것도 아니고, 지급 시점도 훨씬 나중이라는 점에서 부당하다는 비판이 많습니다.

 

 

3. 초과이익환수금 공제의 논란

대법원은 과거 실손보험금 지급 과정에서 공단 환급금을 공제한 보험사에 대해 패소 판결을 내린 바 있습니다.
그럼에도 불구하고 일부 보험사는 이후 약관에 "초과이익 환수 조항"을 삽입해 이를 정당화하려 하고 있습니다.

하지만 이는 공적 환급 제도를 민간 보험사의 손해율 보전 수단으로 왜곡하는 문제로 지적됩니다.
소비자가 낸 보험료는 실제 손해를 보장받기 위한 것이지,
국가 환급을 이유로 보험금이 줄어드는 구조는 약관이 있다 해도 정당하지 않다는 해석이 우세합니다.

 

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4. 유병자 할증제도와의 모순

보험사는 유병자에 대해 보험료를 할증합니다.
위험이 높다는 이유로 더 많은 보험료를 받는 것이죠.

그런데 정작 유병자가 병원비를 많이 써서 공단 환급 대상이 되었을 경우,
실손보험금에서 그 금액만큼 공제한다는 것은 앞뒤가 맞지 않는 구조입니다.

보험료는 더 받고, 보장은 줄인다면
유병자에게 이중 차별을 가하는 결과가 됩니다.

 

☞유병자라고 손해율 높다고 보험료 더 받고, 소득대비 환급받는 저속득층에게는 같은 보험료를 적용합니다.

이는 부당하다고 생각합니다.

 

 

5. 약관 변경 이후의 문제

실손보험 약관에 초과이익환수 조항을 넣었다고 해서 무조건 유효한 것은 아닙니다.
보험약관은 소비자가 협상할 수 없는 불공정한 계약 문서로,
법적으로는 소비자에게 불리한 해석을 하지 않도록 제한되어 있습니다.

또한, 2021년부터 시행된 금융소비자보호법에 따라
중요한 사항에 대한 설명의무가 부족하거나 불공정한 약관은 무효로 판단될 수 있습니다.

 

 

6. 소비자가 알아야 할 권리

◆실손보험금이 본인부담상한제 환급금만큼 차감되었는지 확인하세요.

◆해당 내용이 약관에 명확히 기재되어 있는지 확인하고,

◆부당하다고 생각되면 금융감독원 민원 및 분쟁조정을 통해 이의 제기를 할 수 있습니다.

◆특히 환급받지도 않은 금액을 미리 차감하고 지급한다는 것은 부당한 일입니다.

    이는 강력하게 보험사에 청구할 수 있습니다.

 

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7. 마무리: 공정한 보험이란 무엇인가?

실손의료보험은 국민의 건강을 위한 민간 보장 수단입니다.
하지만 현재처럼 공적 제도의 혜택을 이유로 보험사가 이득을 챙기고,
소비자가 정당한 보상을 받지 못한다면, 그것은 공정한 보험이 아닙니다.

보험은 위험을 함께 나누기 위한 제도입니다.
보험사 역시 이 원칙을 잊지 말아야 할 것입니다.

 

 

 

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