[헬스파트너]척추체성형술, 신경차단술, 자궁경부이형성증 보험청구 사례로 알아보기

 

보험 청구를 준비하면서 어떤 시술이 수술로 인정되는지, 어떤 질병 코드가 보험금 수령에 영향을 미치는지 궁금하셨나요? 오늘은 실제 사례를 통해 척추체 성형술과 신경차단술, 그리고 자궁경부이형성증(N87.1) 자궁경부이형성증(N87.1) 관련 보험금 청구 정보를 정리해 보았습니다..

 

 

1. 척추 관련 시술, 보험금 청구는 어떻게?

[척추체 성형술]

정의: 부러진 척추뼈에 주삿바늘로 의료용 골시멘트를 주입하는 시술

보험 처리 팁: 사전에 주치의와 충분히 상담하고, 보험사에 사전 확인을 요청해야 합니다. 이미 시술을 받았다면, 의료자문 전에 주치의 면담을 요청하는 것이 좋습니다.

 

[신경차단술]

정의: 척추 신경을 둘러싼 경막 외 공간에 약물을 주입하는 시술

보험금 청구 현실: 실비나 수술비 청구가 어렵다는 사례가 많습니다.

 

 

2. 자궁경부이형성증, 코드에 따라 달라지는 보험금

자궁경부이형성증은 여성암 중 자궁경부암의 전 단계로 분류되며, 보험 청구 시 KCD 코드에 따라 암또는 비암으로 간주되어 보험금 수령 여부가 달라집니다.

KCD 분류 기준 (7차 개정 기준)

> N87.0:(CIN 1)

> N87.1:(CIN 2)

> N87.2:

> D06:(CIN 3)

 

 

3. 실제 보험 청구 사례 비교

Case 1

병원: K병원

진단명: 자궁경부 관련 없음

시술: 원추절제술 시행

청구 결과: 보험금 수령 불가

Case 2

진단: CIN 2 (N87.1)

청구 결과:

S화재: 300만 원 지급

S생명: 300만 원 지급

H화재: 200만 원 지급 거절

H화재 거절 사유: 임상진단과 병리진단 코드 간 차이로 발생

 

 

4. 왜 보험사마다 판단이 다를까?

① 진단 방식의 차이

임상의사: 치료 중심

병리의사: 진단 중심

 

② 질병 분류 기준

국제 기준(WHO ICD)과 국내 기준(KCD)의 해석 차이

같은 CIN 2라도 해석에 따라 암 또는 비암으로 분류 가능

③ 보험약관 해석 차이

상피내암 여부에 대한 약관 규정이 보험사별로 다르게 적용됨

 

 

마무리하며

보험금 청구 시 가장 중요한 것은 정확한 질병 코드 확인과 주치의와의 사전 상담입니다. 특히 여성질환이나 시술 관련 보험 청구는 케이스별로 달라질 수 있으므로, 미리 꼼꼼히 준비하셔야 불이익을 줄일 수 있습니다.

 

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